事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0070ED7848D7A74D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術施行後2日目の患者。 高血圧の既往があり、術当日は持参薬中止の指示がでていたが、5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011C8612CEF8F408
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4／7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015D9735245EB404
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月4日の夕方の薬準備時にフロセミド、アルダクトンの処方とGaiaの指示があっておらず確認したところ、4月3日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0191742B228E536A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミキシングする前に処方箋と薬剤を看護師と静注指示のWチェックを行った。その後、薬剤を指示量を吸い上げたが、他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022C984BCFDB399B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２２左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A45C0D268175C7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6日分の内服薬を確認し薬袋の残数を確認したところフロセミド20mgのみ残数が多かった。「飲み忘れたかな。私昨日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D989AEC9F174DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェック時、薬剤名、薬剤量を声に出し医師に薬剤を見せ確認したが、薬剤の表示名まで相互確認できていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F053941A6AC2872
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は、22時実施予定の メロペネム点滴静注用0．5g1g（2v）＋生食100mlを準備すべきところを、メロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F81E452AC929189
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱と手足の不随運動出現し緊急入院となった。内服の指示で、プラビックスとグリメピリドは中止となっていた。 入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C8FA19EBF88E08
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ医師処方薬とＢ医師処方薬を内服している患者。 ２０２１／３／１１Ａ医師の定期処方薬はあったが、Ｂ医師の定期処...
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