事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H593351492CA08BD4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/28医師は手術中にフェンタニル注射液0.1mg1A(2ml)を1ml使用し、残1mlの入った注射器を麻薬専...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FC82C843E1ABFC3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水・肺炎にて入院中の患者。ノボリンRをスケールで実施していたが、期限を確認すると期限が翌日までになっていたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H865D18B340AE8102
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月25日0時過ぎより、当該患者に対し、医師の指示にてブドウ糖・電解質液(ソルデム3A)が30ml/hで投与さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BAD2138C8BBDAFA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬処方せんの記入を間違えたが、そのままにした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E8131C9A95E85D0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院中の患者。持続点滴中、ロセフィンを実施しており、2月10日の昼にロセフィンを実施した。ロセフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA462710FA89E6576
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーで、朝の点滴を確認していたところ、点滴処方箋はないが、点滴カートに患者の点滴があることに気づく。カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB37D4DB0E89544A6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者来院2日前にプラリア皮下注シリンジを薬局から受領し、冷所保存の薬剤のため内科冷蔵庫に保存した。予約日に対象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE0B63D3C35FB943
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院中の患者。糖尿病があり、毎食前に持参のヒューマログを自己注射していた。1月31日(日)11時30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF38A0FD0C40DA19D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了後、エスラックス(毒薬)の残液1mlの確認を怠りシリンジごと破棄していた。翌日管理者が気がつき、ゴミか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF533AA23E00EC286
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ科で処方されているケブザラが届いていないことに看護師が気づき、薬剤部に確認したところ、院内にも在庫がな...