事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C09A7B0D1EA8CE8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血結果Ｋ値（３．０）低下みられた。主治医より口頭でカリウム補正行う事が担当看護師に伝えられた。点滴のオーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F6AFF82955F6938
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 患者に行く前に気づいたのですね？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B2B94CB8F551CEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルディトロピンフレックスプロ（5）をピッキングするところを（15）を調剤した。検薬時に発覚し、患者には正しい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3518BDDC2E4FBFD4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／２８投与予定であったベクルリー注射薬は４／２８朝に注射薬払出室で調剤された。当事者は処方鑑査を行い、薬剤は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1CC42F3C89BC6C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年5月29日夕方、点滴更新の際NK1号輸液500㎖にナイロジン10㎖を混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47A94177DAA6BEE1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの抗がん剤の混注を薬剤部に電話にて依頼し、薬剤部から薬剤が届いた。患者Aに施行するため看護師とWチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47DA8FFED088A5B5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はＮＩＣＵの注射薬の調剤をしていた。取り揃え表の内容はＰＤＡ端末を用いて確認にした。また、数量の確認は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F7D4F2316D52857
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水３８ｍｌ＋ヘパリン１０ｍｌの指示であった。準備されていたのは生理食塩水５０ｍｌとヘパリン５ｍｌ ２Ｖ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543959016B61FFAC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肩関節鏡の手術の際、アルスロマチック内にボスミン注1mg 0.1%1mLを1/4Aの混注の指示あり。他Nsとダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H581191DB1D54F37C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
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