事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083A4233C5090766
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベタヒスチンを調剤すべきところをベポタスチンのピッキングした。鑑査時にか発覚、患者には正しい薬が渡った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139CB567908203ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８Ａ入院中のＡさんのイグザレルト１０ｍｇを７錠（１錠×７日分）のところ１０錠（１錠×１０日分）で調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A0039B34D21D27
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タケキャブ錠２０ｍｇ調剤するところ、１０ｍｇ調剤されていた。監査時気づかず病棟に払い出ししてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEB0C2E8CCAB4CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H368D900DB9F9058F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の退院処方で、９：２０に病棟より至急で調剤を依頼された処方。調剤者は、『センノシド１日１回１回２錠２０日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CCF0A52CDAC0664
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はグーフィス錠が昼食後でオーダーされていたためＰＢＰＭで昼食前に修正するよう調剤者から依頼を受けた。カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5053A054478E6674
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステイン・アンブロキソールの混合水剤で、分２だが分３の目盛で作成されていたのを気ずかず監査し払い出して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591F6B0AC1557F1E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テグレトールを１０倍散で調剤すると１包が０．２ｇを超える量になるため、本来は小数点以下２桁が０．１ｇを超える有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A474FE843E6EE6A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シュアポスト錠0.5mg 1錠分1朝食直前】に対してシュアポスト錠0.25mgで調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B845AC47C1D17EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化依頼にてウルソデオキシコール酸錠（朝・昼・夕食後）とファモチジン錠（朝・夕食後）が入っている一包化の中か...
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