事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件

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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062584B54646ABC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の患者をPACUへ迎えに行った際、PACU看護師から手渡された用紙の記載内容とIV−PCA本体の投与内容の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DF8D5D6EEED359
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2人の医師が、それぞれ別の術野で11−0ナイロンの針糸を使用してリンパ管吻合をしていた。A医師は吻合を終えたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E509777005105
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝患者の周囲を整えていると、床にキャップが外れた針が落ちているのを発見する。 すぐに針捨てBOXへ廃棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028F95AA3AECD3A6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072724E073A04968
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術を要する患者の手術依頼を受けた際に、診察医に2種類の眼内レンズを用意してもらうよう伝えた(嚢内固定用な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074B5BD811844BCB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2021/03/22(月)10:30ごろ 放射線治療室で患者さんをセットアップ後、CBCTの撮影をしようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1070A20C8ED3CA94
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ミルクポンプ使用中に聴診器が押し子に挟まり動かなくなったため、修理することとなった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F7003639EBC045
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は形成外科外回り手術についていた。手術が終わり、器械カウントを行っていた際デッキクレンメが1個ない事に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A583A89196E6B06
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
キューサーの先端にかけがあることを洗浄室のスタッフより指摘ある。使用前よりかけがあり、術前後で変化がないことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A6529426359B467
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2月23日9時、日勤看護師に引き継ぐ際に人工呼吸器のモード設定がGAIAではabovePEEP17と記載されて...