事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D4497EF0E9E01
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022C984BCFDB399B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/22左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A5EFBDD52947F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/21に入院し、4/22に全身麻酔下で白内障手術予定。 16:12に持参薬処方を確認。薬剤を整理し、準夜看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CA5645A87B537E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工血管感染のため2021年3月30日に即日入院、その後多発脳梗塞を発症された患者。事象当日の患者はJCSI−...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C09A7B0D1EA8CE8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
採血結果K値(3.0)低下みられた。主治医より口頭でカリウム補正行う事が担当看護師に伝えられた。点滴のオーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBFFBB2696F2DED
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク初回導入のため指導前にカルテチェックを行ったところデノタス処方がないこと発覚した。主治医へ確認し、処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13938D2237434844
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨骨折、術前の患者。カロナールが発見日前日の夕方に新たに処方されることとなった。夕分からの処方薬は看護室の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D99BCF290724ED
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
本日初回の化学療法であり、左上肢保温し、スーパーキャス22Gでルート確保し4本のうちの1本目を開始する。初回で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16A911318A81D8F8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌症状コントロール目的にて入院の患者、フェントステープ2mg+0.5mgを10時に前胸部に張り替えした。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1804EF26A5E065F2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後の患者が疼痛を訴えた。生食とソセゴン注射液15mgを投与する指示があり他看護師と確認し混注して投与した。...