事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H669210B0F4948F36
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脱血開始時、血液回路内にairが吸い込まれてきたため、針と血液回路の接続確認したところ離断していたため、血液回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73C50E8E785F5932
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時に透析中の内服タイマー設定を失念したが、担当看護師が発見し、内服忘れには至らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F257AA7D717352E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小腸内視鏡検査で出血源の精査と止血目的で小腸内視鏡検査の準備の際、小腸内視鏡用のスライディングチューブのコント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4992123003190F3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下でPLIF予定の患者。セルセーバーの申し込みがあり、術前にMEが準備・セッティングを行った。手術開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFBA9C24EF8D026A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
監査をする際にツムラ17のところに15が入っていたがそのまま通してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF41D770135133EF4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日直から当直への引き継ぎの時間帯。FSプレジョン電極のところメディセーフチップが袋に用意されていた。患者さんに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF533AA23E00EC286
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ科で処方されているケブザラが届いていないことに看護師が気づき、薬剤部に確認したところ、院内にも在庫がな...