事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E295865F2D882
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてGCUを回って順に接種していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1070A20C8ED3CA94
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ミルクポンプ使用中に聴診器が押し子に挟まり動かなくなったため、修理することとなった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204502031971E477
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開放式保育器にいる児の、呼吸器の回路交換後に回路のエクステンションチューブを外さず経過してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F0AB99DA2E2EED8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管点滴の流量が間違っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99BFD7C126DEE808
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時に小児科医師にて呼吸器設定を変更したが指示が出ていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACBB6E06B11A7901
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前中の検査終了後医師よりサイパップのSigh回数変更とレスピアの増量の口頭指示あり。アクシス上指示が出たこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3E8976C3132E452
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保育器のトレイ置き場の破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC3BB2FF3E2C2F46
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器設定が指示と間違った状態で4時間経過した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEBCF8E3BD39D8A4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務開始時、呼吸器設定が医師指示と異なっていることを発見した。