事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0070ED7848D7A74D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術施行後2日目の患者。 高血圧の既往があり、術当日は持参薬中止の指示がでていたが、5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0790EA4FD0C83C15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行弓部置換術後、CVよりノルアドレナリン投与されOPE室より帰室。 帰室後、残量が少ないので新たな薬剤へ交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6344DF71AC36F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6529426359B467
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月23日9時、日勤看護師に引き継ぐ際に人工呼吸器のモード設定がGAIAではabovePEEP17と記載されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4ACDA186359BDB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定をしたところ、インスリンの投与が必要である数値であったため、ダブルチェックをして良しとした。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3038E07E58243D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
助手番でごみを回収している際に、エリア２のプラスチック破棄用ごみ箱に微量薬剤のシリンジ点滴の先にキャップのつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A87EBDB7B8565E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯の繁忙時に処方されたドブポンシリンジの所、イノバンシリンジを誤って調剤し払い出していた。 該当薬剤に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B4537918467E344
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／2夜勤帯で患者を受け持っていた。 18時すぎ、吸引をしようと思い圧をかけると、今までになく圧が強い状態であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDDFB6F3E6D697E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUの個室に入院中の患者に対して人工透析治療を行うため臨床工学技士(A)が準備を開始した。個人用透析装置と個...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30BDC83066E819B4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者に対し、5／13よりアレビアチン0．5錠・バクトラミン1錠が処方されていたが患者は腎機能が悪く、5...
▲
page
top