事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DF8D5D6EEED359
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2人の医師が、それぞれ別の術野で11−0ナイロンの針糸を使用してリンパ管吻合をしていた。A医師は吻合を終えたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072724E073A04968
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術を要する患者の手術依頼を受けた際に、診察医に2種類の眼内レンズを用意してもらうよう伝えた（嚢内固定用な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F7003639EBC045
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は形成外科外回り手術についていた。手術が終わり、器械カウントを行っていた際デッキクレンメが１個ない事に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A583A89196E6B06
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
キューサーの先端にかけがあることを洗浄室のスタッフより指摘ある。使用前よりかけがあり、術前後で変化がないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2260A69486FFEA30
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP開始時に医師へイメージ装置の必要を確認し、必要なことがわかった。手術入力時には準備オーダーはなかった。 O...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2330526BF5212FA8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／10の8：30頃、単品器械「オリンパス10mm0°スコープ」と、単品器械「オリンパス5mm30°スコープ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C98E12EF4F9B78
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入室時、点滴伝票上、セファゾリンＮａ点滴静注用1ｇバッグオーツカ生食100ｍＬ付の処方だったが、持参された抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BEA70ECF2BE9CCE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の前立腺の手術を器械出し看護師として担当していた。手術終了後に器械カウントを実施した。ラパロ用の持針器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F79AE849AE25726
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下咽頭腫瘍手術の外回りを担当していた。手術申込みには病棟よりポータブル内視鏡と、外来からアルゴンメスを持参する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307BDA7CDD8E49BC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急OP終了後、手術室内の清掃を行っていた。顕微鏡を運ぶため、顕微鏡の首部分の定位置まで動かした。 後方が見え...
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