事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B71515EC1AC0287
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／1癌性疼痛が増強傾向であり、「オキシコドン注20mg＋生食46ml」を2．3ml／hrに増量した。次回麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8926DD73371192
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F053941A6AC2872
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は、22時実施予定の メロペネム点滴静注用0．5g1g（2v）＋生食100mlを準備すべきところを、メロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F6AFF82955F6938
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 患者に行く前に気づいたのですね？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C8FA19EBF88E08
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ医師処方薬とＢ医師処方薬を内服している患者。 ２０２１／３／１１Ａ医師の定期処方薬はあったが、Ｂ医師の定期処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157E06593114EC1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の朝食後の内服薬を確認していると、夕食後で処方されているメマリーが朝食分のところにセットされているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25649AC62854A773
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月24日、夜勤帯の当直医師Aより朝8時に5％ブドウ糖液500ml＋ノボリンRの処方がされた（当該患者のNa高...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276D9D3D148FC3CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前毎回配薬のアローゼン顆粒4包の所が1包しか準備されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B97B91191B5DDCC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は【5／27‐テルミサルタン再開、5／27（当日）分は昼食後に内服】の指示有。患者には朝分テルミサルタン2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC6D3FD02D55B8E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未実施確認を忘れたため、1時の抗生剤が実施されていなかったことに気づけなかった。
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