事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062584B54646ABC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の患者をPACUへ迎えに行った際、PACU看護師から手渡された用紙の記載内容とIV−PCA本体の投与内容の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011C8612CEF8F408
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4/7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015D9735245EB404
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月4日の夕方の薬準備時にフロセミド、アルダクトンの処方とGaiaの指示があっておらず確認したところ、4月3日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DA3F66440D7107
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時、「朝の薬一つ飲み忘れてるかもしれない。昨日の朝は飲んだ。」とフォシーガ錠の薬袋を見せながら報告あり。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F71C2695684017
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右腎部分切除術のOPE後ICUより転棟となった。IVPCA施行中であったため、帰室時に看護師2名で赤シールが貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E509777005105
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝患者の周囲を整えていると、床にキャップが外れた針が落ちているのを発見する。 すぐに針捨てBOXへ廃棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364A2A952DAAD4E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B4AB6361BFD6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対し、プレドニン20mg/日、ネオーラル85mg/日を内服中の患者。高齢であることや手指高緻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A45C0D268175C7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6日分の内服薬を確認し薬袋の残数を確認したところフロセミド20mgのみ残数が多かった。「飲み忘れたかな。私昨日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0567B0BA99092E8E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にビソノテープ交換の指示があり、貼付を行ったが前日のビソノテープの除去を忘れてしまった。