事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7106B8432758C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来でアナフィラキシーに対し治療中、入院準備進めるため病衣へ更衣していたところ、ストレッチャーの頭側がガタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1165313A2C39CB95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PS膜アレルギーの患者にPS膜ダイアライザーを選択したが、臨床工学師が事前のダイアライザー配布の際に気がつき報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191A2F15F98E076A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発熱、SPO2低下あり搬送されてきた患者。酸素化不良のため酸素経鼻１L開始していた。放射線科より胸部CTに呼ば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238B8CC19FFC58F3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全憎悪にて入院中の患者。足踏みセンサーにて対応していたが、検温に行った際に足踏みセンサーが裏表逆に敷いてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B26C5103E41A87
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その日膵頭部腫瘍切除術（PD）を朝から実施していた。私は遅出勤務であり、器械出しとして１８時半頃日勤者と交代し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A29978A96614E64
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
環境整備のため訪室するとセンサーがOFFになっているのを発見したため、ONにした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B64B612F65431BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス いつの事象ですか？5/15？ カルテで検証できません
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F5E3F3F09AC0608
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者。ME機器の点検で部屋に行くと、センサーが一時停止中になっていた。電源を入れ直し、作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4856A048F14AE137
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足踏みセンサーが昼食後に使用したまま、車椅子の後ろに敷いてあった。ベッド横には置かれておらず。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A06A7A4CF39BD4A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎の患者であり、肺胞出血により気管切開している患者である。本日カニューレ交換日であったため、研修医に連...
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