事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A98AB783DC2965
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者に朝食内服していないことを報告受ける。 515‐1、515‐4の食事介助をするために一つのケースに一緒に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1C9B9CAAF60461
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者（１）が血液製剤のアコアランの１８００ｍｇ１Ｖの処方を間違えて６００ｍｇ１Ｖを払い出した。その場で、監査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2052AAA0C7F5ED86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科手術では、点眼麻酔（ベノキシール・4％キシロカイン）を使用し、テノン麻酔では2％キシロカインを使用している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B2E1B7990B5195
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シスプラチンのコメントに「合計500mlになるよう調整」と記載があったため、ドリップアイの補正が不要であると勘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C98FCB283C6BB7C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝る前センノシドを内服中。排便なく便秘時の指示アローゼン顆粒をリーダー看護師とダブルチェックし内服させた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DD7C648337AAEE9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／27 9：20頃 A圧の生理食塩水バックを作成時、2．5針付きシリンジのキャップを外した際に右手薬指に針を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35B5B8516551A70A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硫酸ストレプトマイシン注１ｇ＋注射用水20ml筋肉注射のオーダーあり。看護師は20mlを筋注する事に疑問を持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D2858E1A0487152
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は抗癌剤の調製前鑑査を実施した際に、本来は処方予定に無かったゲムシタビン１２８３mgが処方されていた事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H816AA3F124A5AAAE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり血糖150‐240mg／dl。ビーフリード輸液1000ml＋ノボリン15単位で持続点滴留置中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E7E7E283EA1D4ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬、過少投与の可能性
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