事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0116294235951D37
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
せん妄状態であり定期でレスリン内服していたが、傾眠傾向強く、2/5よりレスリンが頓用での内服に変更となった。眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051A835D7DAD28E8
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右局所進行乳癌でリンパ節転移、肺転移、肝転移、骨転移(Th9脊髄圧排)、両下肢麻痺の患者(医師も歩行が出来る状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0734670292037577
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファストの投与スピードの間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A89BBA7B5974C54
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13:30 CVカテーテル留置。/施行者:主治医・補助:他病棟応援NS 留置後、レントゲン撮影。画像確認後、主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6125B47BCFA3F62A
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
経管(経鼻)栄養中患者の鼻チューブ固定テープが2枚とも剥がれているのを発見したため、ナースコール押しテープ張り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DD25C6B0831B177
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後薬を患者のベッドサイドにて渡し退室。カートに薬が残っているため、誤薬しそうになっていたことに気がつく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9836015370C5FBB7
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴施行中の患者。自己抜去予防のため包帯で刺入部の保護を行っていた。午後の検温時右下肢点滴刺入部の確認を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0E801BF8B0302D3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者はせん妄であった。窓を全開にした状態で、窓際にあるソファのうえに患者が立っているところを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB56E6F74A5D516F1
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
異物混入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD79E55D3B2D9C546
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
4/7に小腸壊死のため緊急手術を施行した患者。入院前から人工鼻を使用しており、術中にスピーチカニューレから気切...