事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038985B69A06918C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E13433265C101
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19902C150E4B70CB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺、心筋保護を使用する手術で、心筋保護の操作を担当していた。 当院では血液併用型心筋保護液を使用するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22250748FEED6121
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の冠動脈バイパス術の器械出し看護師（当事者）をしていた。術前の器械展開時、スターナムソー（胸骨切開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A7298023570DE14
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎外側ドレーンを挿入しメラサキューム設定20秒陰圧20秒陰圧解除で管理していた患者。 ドレーンからの排液がほ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H614A9E56BDBD2397
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医Bにより熱傷手術によるデブリ・分層植皮をしていた。他に医者B・Cがおりそれぞれ背部・下腿の操作をしていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61A1BC9668CB3630
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TULの手術を行う際、Hoレーザーを使用する。Hoレーザーを使用するためクアンタリソレーザーを用いる。 クアン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H784BA03EE0B7CD23
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命ICUは休日でも呼吸器ラウンド実施している。だが、スタッフは平日担当しているスタッフではない場合もあり、エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8022331EC3D1A1FF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はICU・救急救命センターの呼吸器ラウンドを行っていた。ICU側の呼吸器ラウンドはすべて行ったが、救急救...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96736B46CCFA701E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節症で入院中の患者。歩行器自立間近の方。車椅子自走の許可はあるが、車椅子の操作ができないとのことであまり動...
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