事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028349519F928212
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラールの点滴がいっていたが、ラベプラゾールNa錠も内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038985B69A06918C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045DB3A6FF7EDECB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月21日までの使用期限であったインスリンを期限が切れたことを気付かずに投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04761BE057208CA1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分の勤務が終了し、次の勤務者が巡視に行った際、17時から翌日の9時分の点滴が、0時40分の時点で空になってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066ED3A6AEB615C4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来化学療法室の事例。右前腕より22Gで血管確保し治療開始。キイトルーダ投与終了し生理食塩水投与開始直後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097201F1CD18A51E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からオレンシア皮下注125mgオートインジェクター1mLの指示があり、家族が処方箋を院外薬局に持って行きオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2F69C5164ABC20
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:00配薬カートを確認中、昼食前のリンゼス0.25mg2錠が残っているのを発見。 当直薬剤師さんに眠前に内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1E13433265C101
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3E0C73D88EC3AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌にてTACEを5/18に施行。元々レベルクリアであり、内服を自己管理にしていた。本日は、倦怠感あり臥床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F949BB30E5B84AF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯での緊急入院。朝から右肩痛の訴えあり、ケトプロフェンテープを貼付して様子を見ていた。日勤の検温時に37....