事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
427件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0055AF82A308AD71
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分内服薬を注入後、チェック済んでいなかったことを指摘されシングルチェックで投与してしまった事が発覚。投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009CE5B159784308
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210497A29CA1797
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは本来、4／7朝から開始すべきプレドニゾロン5mg（不均等３-２-１）を、4／6夕食後にプレドニゾロン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02370689AEC19CD7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎のため5／8 1：00頃、緊急入室となった患者の点滴の混注を行っていた。 5／8 22：00のワイスター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030ACC794CC3A581
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24日から眠前薬が増量する患者に、増量前の量の内服薬を配薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044EFC72D8BA88DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／27 21時ナルサス6mg1錠眠前定期内服を本人が内服したくないと言われ内服しなかったと前勤務者より申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F82BDEAB36010A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F22AFFC8A9D512
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞でICU入院中の患者。 朝8時、12時より基剤点滴エルネオパ２号輸液→1号輸液に、ノボリンR18単位→...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0618A487D2AB6958
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06311E539FFAD5E8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に内服カートを確認した際に、朝食後の内服薬（アムロジピン５mgＯＤ錠、アジルバ20mg錠、ランソプラゾー...
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