事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1EC6CD2BDC58AB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＩＯＴＲＯＮＩＫ社製の植え込み型心電計（ＩＣＭ）ＢＩＯＭＯＮＩＴＯＲIIIが植え込まれた患者様で、ＭＲＩ撮像...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H220AF2D8DF15EE27
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素量不足を考慮した上で予備用の酸素ボンベ1台を用意し循環器内科研修医1名、歯科口腔外科医師2名とともに出棟し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D59CFB141C16CEB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セット展開時、清潔ライトハンドルを準備し忘れていたが、そのまま気付かずに手術が始まった。しかし、途中で執刀医か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8C11DAD4EEB6B1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2021年1月19日15時リハビリ室にて心臓リハビリテーションを同時に7階病棟のA患者、6階病棟のB患者の2人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H601D2DB4E28ED10A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
褥瘡リスクの高い患者の入院準備の際に、ベットのマットレスにフィールを用意したが表裏を逆に敷いた。週1回シーツ交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ABCC3B995BE7BC4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上顎歯肉癌の手術終了後ドレープを剥がしていると、左頬部にカラヤヘッシブを貼付していることに気づく。医師に尋ねる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9494F6A67937B388
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
認知症の既往があり、術前血糖コントロール目的で入院している患者。入院初日でインスリン注射指示が出ており、指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5897F7BBA4029C5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【ネーザルハイフロー加湿器の電源を入れ忘れた事象】 急性肺炎細菌性疑いで入院中の患児。４／２４ １０時より高流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBD701BF64B9D0DA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PBSCHのプライミング時に、ACD液の気泡センサが何度もひっかかり、チューブを何度セットし直しても改善せず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2CB0558A5CDB97C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レントゲン撮影時、担当看護師は体勢を整え板を入れる所まで一緒に行った。撮影のため退室し、その後の対応を別の看護...
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