事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F81E452AC929189
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱と手足の不随運動出現し緊急入院となった。内服の指示で、プラビックスとグリメピリドは中止となっていた。 入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2517C299624ECFBE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月25日定期処方あり、日勤リーダーは他のスタッフに薬剤確認を依頼した。準夜帯への申し送り時に薬剤確認ができた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406789369CB4BDCA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿にイグザレルトの休薬指示があったため、もう一つ内服しているクロピトグレルについて内服確認する。主治医より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55057F9349150803
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿管結石でステント留置の方。外来にてステント抜去施行。使用した膀胱鏡の一時洗浄を行う際、器械につけていたゴムを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E1190C077C39E47
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1名体制の当直時間帯になり、ソルデム3A500ml1袋2を調剤し払い出した。翌日15病棟より、ソルデム3Aの量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7979756396C04F87
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
21日にインチャージ、処方箋で患者氏名、用量、薬品名を確認し処方された指示薬を看護師2名で配薬ケースに付けた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FF7EA1B1A738E59
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
内科処置室にてマイコプラズマDNAの採取について、検体容器についての質問を受けたが、「専用容器での咽頭ぬぐい」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA84137396E40170F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3時のモニターチェック時に、モニターの電源が切れているのを指摘された。電源を入れ、ゆるみ・接続を確認し直し経過...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA94A8BE093C9E4E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
同僚看護師が輸液ポンプのアラームに気付き訪室。12時交換の点滴が6時の時点で完了になっており、流速21ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD23DFB627C820492
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌のリンパ節転移・肝転移あり化学療法を行っている患者。3/30 FOLFILI+Rmab21クール目目的で...