事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA900445CDA324A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血圧を背景とした心不全の患者。当事者は夜勤帯で患者を担当していた。入院時より内服は本人管理であり、入院中内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157E06593114EC1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の朝食後の内服薬を確認していると、夕食後で処方されているメマリーが朝食分のところにセットされているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC3BF7DFABB4683
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時50分眠剤内服の希望あり、不眠時指示薬のベルソムラ１５mg錠1錠与薬。与薬後に入院処方のコストを取ったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H208C228E86B64E48
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虫垂炎で入院が決定した患者。 入院決定後早い段階で病棟決定し、準備を進めていた。 入院前に救急外来で抗生剤投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231A3301DC7F4FA5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C98FCB283C6BB7C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝る前センノシドを内服中。排便なく便秘時の指示アローゼン顆粒をリーダー看護師とダブルチェックし内服させた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320A5579D9CC5CBE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に持参薬を薬剤鑑別書を確認しながら、配薬車にセットした。薬剤は１９種類で、ヒートと一包化があり、持参数に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3228BF87EE63D228
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患者の受け持ちをA看護師が行っていた。この患者にニトログリセリンの投与指示が出たためB看護師が準備をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3693865D720EA929
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連日ランソプラゾールを２錠内服していた。処方切れ日となり22日より新たな処方がされた。２錠から１錠に減量となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3972162A93BD61C9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスラックスを持続投与していた患者。投与量が減量されていたため薬剤が余っており、投与開始してから24時間以上経...
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