事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
100件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/10
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F71C2695684017
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右腎部分切除術のＯＰＥ後ＩＣＵより転棟となった。ＩＶＰＣＡ施行中であったため、帰室時に看護師２名で赤シールが貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02004F05123C3C1B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のラウンド時にCVポート刺入部を確認した際、浸出液で寝衣まで汚染しているのを発見する。 留置針は根本まで刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028349519F928212
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オメプラールの点滴がいっていたが、ラベプラゾールNa錠も内服してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030ACC794CC3A581
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24日から眠前薬が増量する患者に、増量前の量の内服薬を配薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D989AEC9F174DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェック時、薬剤名、薬剤量を声に出し医師に薬剤を見せ確認したが、薬剤の表示名まで相互確認できていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0567B0BA99092E8E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にビソノテープ交換の指示があり、貼付を行ったが前日のビソノテープの除去を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07117FE8B4B7FE8D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／４内服レベル３−(3)の患者に、２０時ボリコナゾールの配薬準備を行うが、残数が一日分合わない。準夜勤務者全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0790EA4FD0C83C15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行弓部置換術後、CVよりノルアドレナリン投与されOPE室より帰室。 帰室後、残量が少ないので新たな薬剤へ交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2F69C5164ABC20
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20：00配薬カートを確認中、昼食前のリンゼス0．25mg2錠が残っているのを発見。 当直薬剤師さんに眠前に内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBCA883F9C4B3DB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールあり眠剤希望あり。指示簿よりベルソムラ1錠与薬。3日前から1日配薬。19：55ごろに検温に行った時...
▲
page
top