事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E295865F2D882
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてGCUを回って順に接種していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BE0826A0CDAF58
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/16昼頃、受け持ち患者の血糖値がスライディングスケールに引っかかっており、4単位実施予定であった。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044EFC72D8BA88DA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/27 21時ナルサス6mg1錠眠前定期内服を本人が内服したくないと言われ内服しなかったと前勤務者より申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F22AFFC8A9D512
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞でICU入院中の患者。 朝8時、12時より基剤点滴エルネオパ2号輸液→1号輸液に、ノボリンR18単位→...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06311E539FFAD5E8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に内服カートを確認した際に、朝食後の内服薬(アムロジピン5mgOD錠、アジルバ20mg錠、ランソプラゾー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06327A7CAB54D0A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬中に処方箋とセットされている内服薬の内容確認すると、夕に内服する内服薬(セレコックス錠錠、レバミピド錠)が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083A4233C5090766
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベタヒスチンを調剤すべきところをベポタスチンのピッキングした。鑑査時にか発覚、患者には正しい薬が渡った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CB79575F3816A0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A患者に使用したフラッシュ用生食を、B患者の点滴ルートに繋いだか少量フラッシュした時点で、A患者で使用した生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097201F1CD18A51E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からオレンシア皮下注125mgオートインジェクター1mLの指示があり、家族が処方箋を院外薬局に持って行きオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CA5645A87B537E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工血管感染のため2021年3月30日に即日入院、その後多発脳梗塞を発症された患者。事象当日の患者はJCSI−...