事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D4497EF0E9E01
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DF8D5D6EEED359
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2人の医師が、それぞれ別の術野で11−0ナイロンの針糸を使用してリンパ管吻合をしていた。A医師は吻合を終えたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FA152F9F023F14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性てんかんに対して他院よりヒダントールF配合錠を服用していた。前医から転入受け入れの際、診療情報提供書に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DA3F66440D7107
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時、「朝の薬一つ飲み忘れてるかもしれない。昨日の朝は飲んだ。」とフォシーガ錠の薬袋を見せながら報告あり。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B70D0ACA759F9F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
予約があったが予約がされていないと判断した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066ED3A6AEB615C4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来化学療法室の事例。右前腕より22Gで血管確保し治療開始。キイトルーダ投与終了し生理食塩水投与開始直後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074B5BD811844BCB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2021/03/22(月)10:30ごろ 放射線治療室で患者さんをセットアップ後、CBCTの撮影をしようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092F37F374531F1D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギーのある薬と同系統の抗生剤を出してしまった。更に症状が改善したとの報告があり、同じ処方を追加した。後日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1973B8D0EBE1E3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回路の薬液注入ラインから投与されていたアルブミンが終了し、輸液ラインに残った薬液を無駄なく注入するため一旦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCA0E78059D532E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドパミン投与し、血圧コントロール中。血圧上昇に伴い、指示である最小投与量よりも流量を下げて投与してしまった。