事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0070ED7848D7A74D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術施行後2日目の患者。 高血圧の既往があり、術当日は持参薬中止の指示がでていたが、5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038985B69A06918C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B4AB6361BFD6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対し、プレドニン20mg/日、ネオーラル85mg/日を内服中の患者。高齢であることや手指高緻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0618A487D2AB6958
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0762D5173EB12B9B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬時、受け持ち患者の食後薬のボックスを全て配薬車の上に乗せて配薬。9時45分から透析があるため9時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A98AB783DC2965
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者に朝食内服していないことを報告受ける。 515‐1、515‐4の食事介助をするために一つのケースに一緒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0959B9D8745F505E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD0641ADB86CA49
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルは3−2(与薬ケース)で管理していた患者。朝9時30分ごろ訪室すると、昼食後薬がないことに気づく。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6344DF71AC36F5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107A7CD92D47042D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は患者が自己管理中 持参薬が4日分であったが、処方が切れる前に医師に処方を依頼せず、2日間下剤内服ができ...