事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051A835D7DAD28E8
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右局所進行乳癌でリンパ節転移、肺転移、肝転移、骨転移（Ｔｈ９脊髄圧排）、両下肢麻痺の患者（医師も歩行が出来る状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F2BEFDFB91EDCE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出血性胃潰瘍に対して２／２６よりタケキャブ処方されており、看護師配薬で内服していた。３日午前４時頃、６階西病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20515E9206D2B0D4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性肝炎で入院中の患者。53歳であり、内服D管理中。3／1に尿路感染症疑いとして抗生剤が処方さていた。 3／2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DCA2E3D871634EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/25よりメインを輸液ポンプで投与。流速逆算し34ml/hで投与開始した様子。本来であれば○/26の5時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44274A247D802931
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時２０分オムツ交換時、ベッド上にグーフィス１錠落ちている。シーツの上や病室の床を見るが他の錠剤は落ちていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D4F4BC1118DA947
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DA5D02DCFA0E3D6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0:00−2:00の抗生剤（タゾピペ配合静注用4.5+生食100ｍｌ）の指示があり、夜勤入りの点滴確認時に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A28A643989BC652
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月13日夜勤の23時タイムアウト時、患者の点滴が16時交換である事を周知し点滴のラベル・点滴自体にも大きく1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F3E97F7D16931D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に夜勤で投与する点滴を照合していた。 5時点滴でソルデム3A500mLにリンデロン2mg1A、ネオファーゲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H704DCD52EBCAE177
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注入食と経口食併用の患者。夜勤者が朝注入の内服準備の際に、該当患者の前日夕の内服が、懸濁された状態で薬剤カート...
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