事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0116294235951D37
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
せん妄状態であり定期でレスリン内服していたが、傾眠傾向強く、2/5よりレスリンが頓用での内服に変更となった。眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E13433265C101
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5236CE083D060D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCD50AD194B0716
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯の受け持ち看護師をしていた。ソルデム３Ａ輸液を４２ｍＬ／ｈで滴下していたが１時３０分の時点で３時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1814C0E456E19FF7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染性胃腸炎にて点滴施行中の児。点滴交換時間前に、ソリタＴ１のラベルのミキシング施行。その後ソリタＴ３にソリタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303312198E6F697E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H646C4EB838D88ACB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
創部痛を訴えていたＡ氏に対して、当事者Ｂは継続指示に従いジクロフェナク坐薬２５ｍｇを挿肛する準備をして訪室した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B9ED55405E1D9CF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
四月下中より入院中。認知症あり看護師にて食事、内服の介助をしている。サテライトより看護師ダブルチェックにて夕食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85EC76F3733911D1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時24分、ナースコールあり訪室すると、患者より「点滴のところ痛い。肩から腕にかけて痛い」と訴えがあった。末梢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AFC0358DC88372A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転入時に配薬・内服確認のケア予定を立案する。配薬ボックスを作成しナーステーブルに置く。そのままパソコンの充電が...
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