事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02370689AEC19CD7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎のため5／8 1：00頃、緊急入室となった患者の点滴の混注を行っていた。 5／8 22：00のワイスター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04761BE057208CA1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分の勤務が終了し、次の勤務者が巡視に行った際、17時から翌日の9時分の点滴が、0時40分の時点で空になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F82BDEAB36010A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152BAFEDBDEA42B0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０−１０時のメイン点滴が４０ｍｌ／ｈで投与されているのを深夜帯で発見。残量ないため主治医報告しメイン点滴一旦...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D535D0117ED626
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急よりヘパリン２．０ｍｌ／ｈで投与しており、１７時頃、病棟に患者が入院となった。「入院後準備でき次第分より、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC6D3FD02D55B8E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未実施確認を忘れたため、1時の抗生剤が実施されていなかったことに気づけなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E896A70873EA1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝内胆管がん、肺転移にて入院中の患者。A患者の点滴が17日の23時台に本日分の輸液が18日0時前に終了したため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EE3B82EB64EB77
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアンペック坐薬を半分使用し、深夜帯にも坐薬希望あったため残りの半分を使用してしまった。アンペック坐薬半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3988939954ADE8AA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A72F7444216F01E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／26 8：30医師は、オーダーしていたヘパリンナトリウム注8000単位＋生食16mlを中止し、ヘパリンナト...
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