事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
154件

1/16
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FA152F9F023F14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性てんかんに対して他院よりヒダントールF配合錠を服用していた。前医から転入受け入れの際、診療情報提供書に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015D9735245EB404
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月4日の夕方の薬準備時にフロセミド、アルダクトンの処方とGaiaの指示があっておらず確認したところ、4月3日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02370689AEC19CD7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎のため5/8 1:00頃、緊急入室となった患者の点滴の混注を行っていた。 5/8 22:00のワイスター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E509777005105
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝患者の周囲を整えていると、床にキャップが外れた針が落ちているのを発見する。 すぐに針捨てBOXへ廃棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038985B69A06918C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051A835D7DAD28E8
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右局所進行乳癌でリンパ節転移、肺転移、肝転移、骨転移(Th9脊髄圧排)、両下肢麻痺の患者(医師も歩行が出来る状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CB79575F3816A0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A患者に使用したフラッシュ用生食を、B患者の点滴ルートに繋いだか少量フラッシュした時点で、A患者で使用した生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097D36F03D82AC91
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AMIにて救急搬送された患者。オンポンプCABG(LITA#7、Ao‐SVG#14、‐#4PD)施行後。IAB...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCD50AD194B0716
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯の受け持ち看護師をしていた。ソルデム3A輸液を42mL/hで滴下していたが1時30分の時点で3時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F76DAC2179C9EF2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆のう炎で入院中の患者で24時間キープでビーフリード500mlを42/hで投与していた。17:13に発熱があっ...