事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
269件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0011840D97FF0E33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時過ぎに日勤帯から準夜帯へ呼吸器設定の申し送りをした際に朝の申し送りではSIMV＋PSであったがPS／CP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0062584B54646ABC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の患者をＰＡＣＵへ迎えに行った際、ＰＡＣＵ看護師から手渡された用紙の記載内容とＩＶ−ＰＣＡ本体の投与内容の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DF8D5D6EEED359
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2人の医師が、それぞれ別の術野で11−0ナイロンの針糸を使用してリンパ管吻合をしていた。A医師は吻合を終えたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011C8612CEF8F408
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4／7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017D69A0E0B65042
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／２２（月）16時１５分ごろ、本日払い出しの臨時処方のナウゼリンＯＤ錠のところナゼアＯＤ錠を払い出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F71C2695684017
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右腎部分切除術のＯＰＥ後ＩＣＵより転棟となった。ＩＶＰＣＡ施行中であったため、帰室時に看護師２名で赤シールが貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029DAD284A2CA931
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TKA OPの器械出しを引き継ぎ、OP終了後、針・器械カウントし、針の数をカウントしながら、針とメス刃を針ボッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A5EFBDD52947F0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／21に入院し、4／22に全身麻酔下で白内障手術予定。 16：12に持参薬処方を確認。薬剤を整理し、準夜看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030ACC794CC3A581
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24日から眠前薬が増量する患者に、増量前の量の内服薬を配薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044EFC72D8BA88DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／27 21時ナルサス6mg1錠眠前定期内服を本人が内服したくないと言われ内服しなかったと前勤務者より申し送...
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