事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
235件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002D4497EF0E9E01
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006E295865F2D882
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてＧＣＵを回って順に接種していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0070ED7848D7A74D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術施行後2日目の患者。 高血圧の既往があり、術当日は持参薬中止の指示がでていたが、5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009CE5B159784308
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DA3F66440D7107
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、「朝の薬一つ飲み忘れてるかもしれない。昨日の朝は飲んだ。」とフォシーガ錠の薬袋を見せながら報告あり。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210497A29CA1797
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは本来、4／7朝から開始すべきプレドニゾロン5mg（不均等３-２-１）を、4／6夕食後にプレドニゾロン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0364A2A952DAAD4E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0567B0BA99092E8E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にビソノテープ交換の指示があり、貼付を行ったが前日のビソノテープの除去を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0618A487D2AB6958
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0790EA4FD0C83C15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行弓部置換術後、CVよりノルアドレナリン投与されOPE室より帰室。 帰室後、残量が少ないので新たな薬剤へ交換...
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