事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
219件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02004F05123C3C1B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のラウンド時にCVポート刺入部を確認した際、浸出液で寝衣まで汚染しているのを発見する。 留置針は根本まで刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022C984BCFDB399B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２２左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045DB3A6FF7EDECB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月21日までの使用期限であったインスリンを期限が切れたことを気付かずに投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04761BE057208CA1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分の勤務が終了し、次の勤務者が巡視に行った際、17時から翌日の9時分の点滴が、0時40分の時点で空になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CFFB8E0E420D26
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は５／１７即日入院・緊急手術後で、朝７時台に入室していた。当日１３時より飲水のみ許可されていた。日中に精神...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F22AFFC8A9D512
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞でICU入院中の患者。 朝8時、12時より基剤点滴エルネオパ２号輸液→1号輸液に、ノボリンR18単位→...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06311E539FFAD5E8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に内服カートを確認した際に、朝食後の内服薬（アムロジピン５mgＯＤ錠、アジルバ20mg錠、ランソプラゾー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0734670292037577
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファストの投与スピードの間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074B5BD811844BCB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２１／０３／２２（月）１０：３０ごろ 放射線治療室で患者さんをセットアップ後、ＣＢＣＴの撮影をしようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1973B8D0EBE1E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路の薬液注入ラインから投与されていたアルブミンが終了し、輸液ラインに残った薬液を無駄なく注入するため一旦...
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