事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件

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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BE0826A0CDAF58
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/16昼頃、受け持ち患者の血糖値がスライディングスケールに引っかかっており、4単位実施予定であった。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028349519F928212
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラールの点滴がいっていたが、ラベプラゾールNa錠も内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F82BDEAB36010A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06327A7CAB54D0A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬中に処方箋とセットされている内服薬の内容確認すると、夕に内服する内服薬(セレコックス錠錠、レバミピド錠)が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CA5645A87B537E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工血管感染のため2021年3月30日に即日入院、その後多発脳梗塞を発症された患者。事象当日の患者はJCSI−...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1C9B9CAAF60461
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者(1)が血液製剤のアコアランの1800mg1Vの処方を間違えて600mg1Vを払い出した。その場で、監査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6344DF71AC36F5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5236CE083D060D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D71978441A20DDF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液250mlにペルジピン注射液10mgが10管、混注された点滴を25/Hで持続投与中であった。また、主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F949BB30E5B84AF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯での緊急入院。朝から右肩痛の訴えあり、ケトプロフェンテープを貼付して様子を見ていた。日勤の検温時に37....