事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01179B5D3FCB0796
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FFDD197D0ED5ED
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1/5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046C3ABCAD3C566F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月12日外科より1.5g処方1月15日内科より6g処方計7.5g内服予定であったが、看護師の判断で6gのみ配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0552C92D1F9156F4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の中に現在内服していないアムバロ配合錠とシンバスタチンがあったが、医師はそれも含めて持参薬処方指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056EB50510D9F681
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に内服しているはずのエスタゾラム錠2mg1.5錠が1週間内服していなかったことが定時処方の指示棒を拾った看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BAE3A6A926E68C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はレベル4で内服管理をしていた。当事者は9/14準夜帯で受け持ちをしていた。9/15の日勤帯の看護師が処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE2586F3005A739
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/15 18:30頃12/16日分の配薬準備をしていた当事者3よりサムスカの薬袋と薬剤はあるが配薬板に処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4DEEDBBEB8DA41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18.0時からヘパリンNaの点滴静注が開始となる予定であったが、準夜帯で点滴開始になることに気づいておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D57B4D381E509CC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後に抗生剤が飲みきり終了で処方されており、服用中に退院となる。退院後服用する場合は退院処方に切り替えとなる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDCF312FECBAF25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術後1日目、朝の診察後より開始予定の抗菌薬と抗炎症薬の点眼を開始していなかった。17時半頃、リーダー看...