事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DEACDAEC90EAC7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者(1)はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7B679668CA7586
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で、1‐10Fの注射カートを作るとき、ミカファンギンNa点滴静注用50mgを3本を調剤するところを、誤って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H263FE15B03C95352
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/15(金)に1/16(土)施行予定分のレジメン確認の際、ブスルフェクスの投与患者分を採取量の計算ファイルか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CF2B2A3F1184A71
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
クエン酸第一鉄とレバミピドを合計8錠調剤すべきところ、各4錠しか調剤していなかった。配薬準備時に病棟で気づき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57BFBE3038848218
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/15(金)に1/16(土)施行予定分のレジメン確認の際、ブスルフェクスの投与患者分を採取量の計算ファイルか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6073E29A9B118712
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
シプロフロキサシン点滴静注+PS100mlが処方された。 シプロフロキサシン点滴静注はバック製剤であり、生食は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63F582BD02483E50
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤後の麻薬交付業務において、8階東病棟看護師が調剤後麻薬を調剤室窓口に取りに来た。その際に誤って8階東の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H663CA0F00074F0BC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日16:00が締め切りとなっている抗がん剤の処方を、16:00時点で富士通システムの受け付けはしたが、ユヤマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A47A5A56E17DC53
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方は、漢方薬3包2×であったが薬剤師は3包3×で調剤し払い出してしまった。病棟看護師が間違いに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B12EAEEE4CF4183
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・臨時処方薬で緑内障の点眼薬があり、使用後に患者が羞明を訴えた。点眼薬の使用による羞明が起こった可能性が考えら...