事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01026EF372CA54D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中側臥位から腹臥位に術中体位変換をおこなう手術の器械だしの担当であった。側臥位手術で閉創前の器械カウントが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F82A3E337C2E6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術（XLIF）の器械出しを担当した。初めは、後方固定術を行い、サージエアドリルとダイヤモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0414AE3FF30E1D9E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹手術前に審査腹腔鏡を行おうとカメラをセッティングした際、画面隅に影を確認。カメラレンズの破損が発覚した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0842DD58E815AF1C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08609BC97C4FDBF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺中。大動脈弁置換のため弁用糸をかけていた。術野では針が30本使用中であった。3回に分けて，器械出しのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A453EB80CAD417
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初期研修医 術中に3時間ごとに投与するはずの抗菌薬を投与時間を誤り、1時間早く投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C74592F73CEDEE3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術の外回りで入っており、手術終了し退出した際に、麻薬伝票の記載を確認して記録に入力した。片...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2F8F54D1713A19
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前に、器械だし看護師が医師に確認した上で内視鏡スコープを清潔野で受け取ったところ、始めから内視鏡スコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC45540882EA570
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スカイジェット映像システムはカメラコントロールユニット、録画ユニットにて構成されており、手術映像は各部屋の録画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F44D54B7659F7BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腋窩の瘢痕拘縮に対して拘縮解除と腹直筋皮弁術の器械出しを担当していた。休憩交代中に閉創前カウントが行われ微小血...
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