事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0216AE883C56DE9E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素＝３．０Ｌ／分で投与中の患者を転棟するためにストレッチャーへ移乗した際、受け持ち看護師から酸素チューブを受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0842DD58E815AF1C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF87229B155F8A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＩＲＳの手術で治験のＡＮＴーＸという機器を使用していた際、本来なら結石の位置を透視とロボットを使用して針を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C0858C47AAA959
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カリウム製剤が混注された輸液を輸液ポンプなしで滴下調整した。投与開始直後、同室にいた他看護師に指摘され、輸液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1439FDD468A9C35F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶのウォータートラップ側の回路が破損していたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A3658C24128556
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院採用輸液ポンプはテルモ製。採用シリンジはJMS製。シリンジポンプの設定をJMS仕様に変更していた。病棟で「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7E10703B12921A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
売店に護送するため、車いすに乗り換えた。その際、車いすの酸素ボンベに酸素マスクのチューブをつなぎ、酸素１Ｌ／分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283BC84C7A200186
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da vinciの通信用LANが誤ったLANポートに接続されており、正常に通信できない状態で当直者により前日準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F808EC50786C574
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器の電源が切れていた
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