事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08609BC97C4FDBF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺中。大動脈弁置換のため弁用糸をかけていた。術野では針が30本使用中であった。3回に分けて，器械出しのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188359250273668F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２０年１２月２日１６：００頃中央手術室にて下顎骨骨折にて顎間固定とプレートによる観血的固定を行なっている最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EE2ED85FD3B8859
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEA65F682176A9C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・Aライン固定具の装着向きが逆になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E061FDF0E126D91
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E0D928151036029
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3ウェイシリンジを使い終わり元の場所に戻したが、水を出すスイッチが歯科用ユニットの３ウェイシリンジの保管場所の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA46B8A4AA3FC55A9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洗浄委託業者より前日の手術で使用したえエンドアーム接続部品が見当たらないと伝達があった。 器械出しを担当したス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5C63274BB6815FB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中にMQ1を紛失しそうになった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA700D5C180B80C13
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・循環器科からモニター装着指示があったが見落とし、整形医師のモニター中止指示でモニターを外してしまった。（No...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB40543840BFC9741
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・心電図モニター継続指示を確認、心電図モニターが中止されていることに気づいたが、整形外科のクリニカルパスで中止...
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