事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1439FDD468A9C35F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NPPVのウォータートラップ側の回路が破損していたのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E02EA647D688990
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血糖測定の際に持ち出したキーパー2の内容量が規定量に達していたため、BOX破棄をしようと持ち上げたところ、上蓋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H679D3721B505D40C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の液晶パネルが破損しているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F6074B9A4C639A3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨髄採取術中に、穿刺針が抜けずに破損し、もち手のプラスチック部分が穿刺針から分離した。腸骨に刺さったままの穿刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H934980F86713DB1B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MDRPU:酸素マスクのゴムによるスキンテア 表皮剥離への処置なしのためレベル2とした 経過でレベル評価
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FF8037B910136E8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時患者が食事、口腔ケアが終わり患者自身でベッドを下げようとしたところシリンジポンプがベッドにあたり、シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2CB9C445E4544E8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
皮下持続注入 患者が触っていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC98F177019F22C1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サプライで手術で使用する器械展開を行う際に、使用するシェーバーを袋から取り出した後同封のマンドリンに気が付かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8417F803970637B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MDRPU:心電図モニターの電極除去に起因したスキンテア
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD9E2A0E32032D02
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2020年11月11日看護師2名にてCBCー2より回収血を回収し返血しようとした際、極少量出血漏れあり、輸血パ...