事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC45540882EA570
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スカイジェット映像システムはカメラコントロールユニット、録画ユニットにて構成されており、手術映像は各部屋の録画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2003C3EC04606120
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路の接続
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E64EA6210F9D95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
64歳男性 血管撮影室で両心カテーテルの為検査中であった。検査が終了し片付けの為に放射線技師がアンギオセットを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68330EB9B7531254
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｂｅｎｎｅｔｔ９８０の吸気側のフィルターが呼気側に接続され、吸気側にはフィルターが接続されていない状態で患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91E7129D2DE193FE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌された医療機器を不潔にするところだった。寸前のところで臨床工学技師の方に指摘され不潔を免れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E0D928151036029
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3ウェイシリンジを使い終わり元の場所に戻したが、水を出すスイッチが歯科用ユニットの３ウェイシリンジの保管場所の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA68279410DCDE92F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開後の人工呼吸管理中の患児。日勤帯（１０時）にＭＥと看護師と呼吸器の設定の確認をすると、吸気時間が昨日ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB105DD31AF5E4127
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・整形外科のパスでは術後2日目に心電図モニターが終了することになっていたため、その日の朝に心電図モニターを退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC98B29B0B7B24346
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ステラットを使用し手術機械を滅菌するとき、滅菌検知カードを誤ってオート滅菌用のカードを入れたため、滅菌保証が...
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