事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF87229B155F8A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＩＲＳの手術で治験のＡＮＴーＸという機器を使用していた際、本来なら結石の位置を透視とロボットを使用して針を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20175BB94E92A4BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェンタニルがつながっているルートのクランプ解除忘れ。フェンタニルの残量がなくなったため、交換実施。その後閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H517A1D6C70E761E2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第１アンギオ室でＰＩＣＣ留置の患者。酸素経鼻５Ｌ／分投与中であり、検査室から退室する際に検査室の酸素チューブを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B71CB92DF783A8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室では通常以下の開始手順で透析が行われる 部門システムへの患者条件の設定（恒常的に入力済であり抗凝固剤（普...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H653C572CFC17D74D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２アンギオ室にて全身麻酔を行う際、呼気終末二酸化酸素濃度（以下ｅｔＣＯ２）の値および波形が生体情報モニタ上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77336F078DCFB804
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ開始時、ＳＰＯ２の数値確認のためモニターを見たら、数値が消えていた。足趾にセンサーはついていた。モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78ABF76A930D14D0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開術後、呼吸器装着している患者。休日にＩＣＵより帰室。ＩＣＵ帰室時に呼吸器回路と気管切開チューブの接続部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3980659D15CE55A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰがトリガー不良で作動せず血圧が低下した。心電図がモニターできておらず確認すると、緑コードの接続が固定用...
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