事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01179B5D3FCB0796
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４：３０頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E34739A9B1649B7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの装着忘れ発生。シャワー浴の際に心電図モニターを外し、電源をオフにした。その後、セントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13093CC7A557D1E5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを2台使用中の患者。1本の点滴台に2台の輸液ポンプを設置していたが、1つが高さ調節ハンドルより上に設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8F4844C64E8641
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検温時、センサーが鳴り一時停止ボタンがないセンサ＾-であったため、とっさにスイッチを切ってしまい、スイッチを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20297249D22A646F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／11の外反母趾矯正術の器械出しをしていた。使用器械は、当院整形器械と業者器械を使用した。閉創時、カウント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29739AF12C95E6DD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12／21半月板切除術で関節鏡を使用中、Drよりモニタ上の画像の位置と画質の悪さを指摘される。 手術後、確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A4935903B9B1B2F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後患者。術後PCPS・IABP挿入し帰室。ベッドサイドモニターの圧出しはMEが実施。ABP(動脈圧)...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3EB86C3BFC614E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中の患者。NIPPVの空気漏れの音がしたため訪室すると、NIPPVを自己にて外していた。「鼻が痛...
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