事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A3C632AD70A0E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始して２時間経過したくらいで１０時３０分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でＡタンクに入れるＡ剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2F8F54D1713A19
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前に、器械だし看護師が医師に確認した上で内視鏡スコープを清潔野で受け取ったところ、始めから内視鏡スコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185C4BA119E20BB6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／14の17：00頃、眼科手術で単品器械「シグネチャーIOL」を準備するために滅菌パックを開封したところ、単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A3658C24128556
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院採用輸液ポンプはテルモ製。採用シリンジはJMS製。シリンジポンプの設定をJMS仕様に変更していた。病棟で「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E3195B25DB0B04B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器管理：EtCo2数値による設定変更の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267D1475D9BB5C22
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・硝子体注入の際、注入用注射針は30Gをつけなければならなかったが、26G針をつけ医師に渡し患者に使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283BC84C7A200186
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da vinciの通信用LANが誤ったLANポートに接続されており、正常に通信できない状態で当直者により前日準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC9F58EB00017B8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸、膿胸、肺炎で緊急入院となった患者。ベッド上で自力で体交ができず、エアーマットのオスカーを使用していた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED16EFB3A2C6583
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器の設定：電源
▲
page
top