事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0842DD58E815AF1C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C0858C47AAA959
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カリウム製剤が混注された輸液を輸液ポンプなしで滴下調整した。投与開始直後、同室にいた他看護師に指摘され、輸液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2003C3EC04606120
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路の接続
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC9F58EB00017B8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸、膿胸、肺炎で緊急入院となった患者。ベッド上で自力で体交ができず、エアーマットのオスカーを使用していた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8C6332913B6DDE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は術後１４：３０頃帰室した。患者にフットポンプ装着の術後指示が出ていたが、帰室時には健側の下肢にしかフット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H517A1D6C70E761E2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第１アンギオ室でＰＩＣＣ留置の患者。酸素経鼻５Ｌ／分投与中であり、検査室から退室する際に検査室の酸素チューブを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5444603D8468A102
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕から穿刺している持続血糖測定器の針が抜けかかっていることを糖尿病療養指導士が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B71CB92DF783A8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室では通常以下の開始手順で透析が行われる 部門システムへの患者条件の設定（恒常的に入力済であり抗凝固剤（普...
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