事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
4件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB51EBA015BF07F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞のため挿管し、呼吸管理を行っていた患者。継続した呼吸管理が必要であり、前日にモード設定を変更し本日気切予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA30950BCC4A3252D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ビジレオモニターのＣＩ値のモニタリングが停止しており同じ値が表示され続けていたが、気づかずにＡＣＳＹＳに値を入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4E4FB6BF2D598E2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・手術後にICUへ入室し、フットポンプ装着の指示があったが気づかず、翌日、転棟先の看護師よりフットポンプを装着...
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