事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FFDD197D0ED5ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1／5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1016082568CBCC4E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈内鎮静法下で使用する「寒天コンディショナー」が、通常60℃表示のところ70℃と表示されており、また、他の機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A8CC783E7CE6F1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一次洗浄のみの未滅菌であるカメラヘッドを術野に医師が展開した。当事者が未滅菌であることを医師に報告後医師に滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC9F58EB00017B8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸、膿胸、肺炎で緊急入院となった患者。ベッド上で自力で体交ができず、エアーマットのオスカーを使用していた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47FFC90AAD4BF1D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左肺全摘している患者。ルームエアーだとＳｐＯ２値低値であったため、酸素投与開始した。（２Ｌ／分）ＳｐＯ２モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55A70F935BD61487
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性気管支炎で入院している患者。ビーフリード輸液500mlを１日２回、６時間投与で施行の指示あり。点滴合わせ時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9024C0AD19BBDE7A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１：０５訪室時開眼されており、「少しお腹が痛んで眠れなくて。これ（ポンプ）何回か押してるんだけどきかないんだよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA30950BCC4A3252D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ビジレオモニターのＣＩ値のモニタリングが停止しており同じ値が表示され続けていたが、気づかずにＡＣＳＹＳに値を入...
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