事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB51EBA015BF07F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞のため挿管し、呼吸管理を行っていた患者。継続した呼吸管理が必要であり、前日にモード設定を変更し本日気切予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9235E3E7AFA56C09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰを装着したまま経口哺乳を実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H986E6B2DD14A5D8B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月２８日夕方からＮＩＣＵで患者に使用している人工呼吸器の回路組み立て時に呼気と吸気のフィルタを付け間違えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC03440412782DDD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器を変更後、エクステンションチューブを外さなければならなかったが、接続されたままになっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC6962E043E762A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換時にエクステンションチューブを外さずに交換をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFF4128A58218D56
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の加湿がオフのまま１３時間経過した。保育器の加湿を開始し忘れ、１３時間後に同職者によって発見される。児に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB63A0C5CB575D94
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師指示と呼吸器設定が異なることを発見した。
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