事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DD1B863578CD764
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2020年12月22日(火)午前9時5分頃、全身麻酔導入後、患者に対し補助呼吸を試みるも行えなかった。下顎挙上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9A2238A787F6E6B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IMPELLAの圧バッグに接続されているルートが耐圧ルートではなく、側管点滴用ルートであった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H556D0EEDAD7D11DA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2021年1月2日14:43該当患者にCHDFを開始した。2021年1月3日、15:30頃、担当看護師よりIC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D9E36FEDF39FB83
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術が終了し、片付けを終えたところにサプライから眼科で使用するインジェクターの白いキャップがないと連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D2CBAFDF921F4E1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
再発胃癌に対して化学療法中の外来患者。 診察後、末梢ルートを確保しサイラムザ+アブラキサンの投与を開始した。サ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8BB794268C99582
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
横紋筋融解症にて入院中の患者。認知症あり、サイドセンサーにて対応していた。9時の検温時に、訪室すると端座位にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H986E6B2DD14A5D8B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月28日夕方からNICUで患者に使用している人工呼吸器の回路組み立て時に呼気と吸気のフィルタを付け間違えた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A5A82DE6D19F1A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部骨折の手術中、透視下で行った。しかし、レントゲン(cアーム)が正常に作動せず、手術時間・麻酔時間が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5ACAF0A3932D7C2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA68279410DCDE92F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開後の人工呼吸管理中の患児。日勤帯(10時)にMEと看護師と呼吸器の設定の確認をすると、吸気時間が昨日ま...