事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0091AC31CDEFB023
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中で内服取り出し練習開始していた。 昼食後にメリスロン2錠内服処方があったが配薬できていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A765224A7ED55D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配膳忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016A168269F27B5A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝食後薬のトラゼンタ5mgを配薬し忘れた。リーダーが発見し、糖尿病内科の医師に報告し、昼食後に内服するよう指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E924A357F1656
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日、出棟時ベノキシール点眼忘れ。8:30より、術前点眼があったため、別の看護師に点眼を依頼していた。10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01983CDEC8D0F402
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/3昼、他看護師が12/2夕食後薬のメサペイン10mg1錠が残っていることを発見する。緩和医師に報告し内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032F64E39023B18B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬(リマプロストアルファデクス・レバミピド)が1回分余っていることに気づいた。前日か前々日の昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036EC5332B97561D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃カテーテルからインクレミンシロップを投与する時に接続が外れて、薬液こぼれた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0444777A1C047BFC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腺癌、多発骨転移、脳転移にて治療中の患者。輸液ポンプにてカリウム入りのエルネオパ1000mlを20ml/hの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048505294CB514ED
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
20ml/h指示の微量点滴を、140ml/hのスピードで実施してしまった。6:00に患者部屋を訪室し点滴残量の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0552C92D1F9156F4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の中に現在内服していないアムバロ配合錠とシンバスタチンがあったが、医師はそれも含めて持参薬処方指...