事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099F91273DB73B62
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯でERより脳梗塞で入院。ヘパリン点滴が繋がっていた。 朝神経内科担当医より主幹を残破棄し、アルガトロバン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187D80643448C169
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の採血でeGF 45となったため減量予定であったが、以前の通りに処方してしまった。 患者の申告により判明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CA22645223A764E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日、19時40分のバイタルサイン測定にて39.4度の発熱あり。発熱指示に従い解熱目的にてダブルチェック後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2361FE30A0A9521A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
他の薬剤ラベルの貼付
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30B47709BF28ED1C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・15時のネブライザーの実施がされていなかった。(No.1414と同一事例)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DC39F8C5FEF1ED7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
77歳男性、脳梗塞で入院後、前立腺炎を合併 本日呼吸不全あり、精査で心不全と診断。 「フロセミド至急静注し、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45910142AF8C19FF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45C48D892328C887
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い 他の患者の屯用薬 アストマの既往はどこにあるのでしょうか?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H485F3C09CC4CC927
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時30分 夜勤担当看護師より、昼食後内服の大建中湯が内服カートに残っていると報告受けた。 当日、日勤帯の受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50828A5BFAE87264
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服した量と条件付き指示量が異なっていた コストとして2回分引き落としとした